1. data do acidente
2. local do acidente
3. feridos - indicar se houve ou não feridos
4. danos materiais - indicar se houve ou não danos no veículo
5. testemunhas - peça sempre a identificação de eventuais testemunhas do acidente
6. segurado - apelido, nome, morada e contacto telefónico
7. veículo - n.º da matrícula, marca e modelo
8. companhia de seguros - identificação da empresa de seguros e n.º da apólice
9. condutor - preencher de acordo com os elementos da licença de condução
10. ponto de embate - indicar o ponto de embate inicial
11. danos visíveis - assinalar os danos sofridos pelo veículo
12. circunstâncias do acidente - assinalar as circunstâncias em que se deu o acidente e indicar o n.º de quadrados assinalados
13. esquema do acidente - bem detalhado
14. observações
15. assinaturas
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